今年以来，民乐县以智慧赋能监管，大力推进医保基金智能审核与监控全覆盖，深化大数据筛查分析应用，着力推动监管“关口前移”，持续提升基金监管专业化、智能化水平，密织基金安全防护网，让每一分“救命钱”都精准用于参保群众。
“哨兵”前置，智能预警防风险。通过设定药品合理使用规则、政策限定范围等核心算法，系统实现了对刚性约束类违规行为的事前精准拦截，为医生用药筑起首道“防火墙”。“智能监管就像一位即时在线的‘守门员’，能在我们诊疗过程中及时发出预警，有效帮助我们规避无意识的违规风险，保障了用药安全，也规范了我们的诊疗行为。”张院长由衷感叹道。
“天网”覆盖，全链监控筑防线。通过落地实施国家医保信息平台智能监管子系统，成功架构起覆盖“事前预警-事中监控-事后追溯”全流程、无死角的智慧化基金安全防控体系。事前“智”筛防风险，系统依据严密的规则库，对海量即将进入医保结算流程的诊疗信息进行前置筛查，事中“慧”审强规则，在结算审核环节，依托更为精准化、颗粒化的智能规则引擎，在结算发生前实现高效、智能的深入监控，最大限度堵塞风险漏洞。该规则的实施，不断解决了监管中的全局性、针对性和敏捷性问题，显著提升了监管效能，实现了高精准度、高效率、低成本的监管目标。
“闸门”守关，基金安全有保障。依托构建的“异常住院筛查”、“适宜性别检查/用药规则”、“糖化血红蛋白检测合理频次核查”等精准大数据模型主动出击，民乐县医保局已成功追回违规医保资金近两万元，同时，智能监控系统捕捉到的各类违规数据呈现直线式显著下降趋势。目前，智能化监管手段正在有效引导和规范诊疗行为，从源头筑牢了医保基金安全运行的堤坝，从根本上保障了参保群众的切身利益，使“救命钱”更安全、更可靠。（王晓泾 杨玉红 张雪丽）
